卵巢早衰没卵泡还可以怀孕吗&二代试管性别选择,子宫内膜非典型增生诊治

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一、子宫内膜病变及非典型增生的诊断分类

1985年，Kurman等通过对170例未治疗的子宫内膜增生患者进行1～25年随访，认为腺上皮细胞异型性对组织分类及临床预后有重要意义。对无腺上皮细胞异型性的病变，根据其腺体增生轻、重程度不同，分为单纯增生及复杂增生；有腺上皮细胞异型性的病变，作为非典型增生，根据其组织学病变程度不同分为轻度、中度、重度。在随访中，单纯性增生及复合性增生的癌变率仅为1.6%(2/122)，而非典型增生则为23%(11/48)。从而提出，根据组织结构特点和有无细胞非典型性将子宫内膜增生分为单纯性、复合性及非典型增生。1987年国际妇科病理协会(International Society of Gynecological Pathology, ISGP)推荐该分类法。

1994年Scully等接受ISGP的分类方法，对WHO的分类进行修订。新分类包括4种诊断类型，即根据组织结构特点将内膜增生分为单纯性和复杂性，再根据细胞学特点分别分出有无非典型性。目前将非典型增生（包括单纯性非典型增生和复杂性非典型增生）作为子宫内膜癌的癌前病变。

2014年WHO根据组织学与预后的关系，更加重视是否存在细胞学的非典型性，从而将子宫内膜增生分类进行简化，共分为两类，即不伴非典型性的子宫内膜增生和非典型增生，后者为子宫内膜癌的癌前病变。

二、子宫内膜非典型增生的诊断

子宫内膜组织病理学检查是确诊本病的依据。子宫内膜组织活检的方法有：

①分段诊刮术：为诊断本病的主要方法，要排除癌并了解宫颈是否受累，需作分段诊刮，应注意双侧宫角处。但存在取材局限、漏刮而致漏诊的问题，有研究报道150例诊刮与全子宫切除标本组织学检查结果对照，诊刮组织学准确率为76.2%～92.0%。

②宫腔内吸取组织：以特制的宫腔吸管或宫腔毛刷伸入宫腔吸取或刷取组织作病理组织学检查，该方法简便，患者痛苦小，可在门诊妇科检查时进行，但国内尚未普及，缺乏临床总结。

③宫腔镜检查：经宫腔镜直视宫腔情况并可较准确地采取标本送检，降低漏诊率。北京大学人民医院研究发现，分段诊刮和宫腔镜对非典型增生的初次诊断率分别为87%和93%，对非典型增生合并癌变的初次诊断率分别为50%和75%，癌变的漏诊率分别为46%和19%，提示宫腔镜临床效果更为可靠。

三、子宫内膜非典型增生的治疗

子宫内膜非典型增生治疗方法的选择依赖于患者年龄、有否生育要求以及手术治疗的危险性等。

1. 手术治疗

北京大学人民医院对79例子宫内膜非典型增生患者研究发现，30例（38%）患者合并癌变。因此，非典型增生患者除有手术禁忌证外均应接受手术治疗，主要是子宫切除术。原则上无生育要求，尤其是围绝经期妇女，一旦子宫内膜非典型增生的诊断成立，首选子宫切除术。对于子宫切除术中保留卵巢的绝经前患者，如术后病理诊断子宫内膜癌，应考虑二次手术切除卵巢。

2. 药物治疗

子宫非典型增生癌变率较高，治疗方式应根据患者的具体情况进行选择，对于需要保留生育能力的患者也可以采取药物治疗。药物治疗主要包括孕激素、促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)等。治疗时应首先检查子宫内膜增生的病因，如存在多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤、垂体瘤等情况时, 应作针对性治疗。

孕激素的作用机理包括：①直接作用于子宫内膜, 使之蜕膜化，而后萎缩。②作用于垂体，影响FSH分泌及FSH与LH的比例；③抗血管生成，抑制内膜增生。临床一般应用大剂量孕激素治疗子宫内膜非典型增生。有学者研究发现，大剂量甲羟孕酮对需保留生育能力的非典型子宫内膜增生患者安全有效，但有7.5%的患者病变会继续进展，所以对孕激素治疗反应差的患者必须定期进行子宫内膜活检，并进一步治疗。GnRHa通过与GnRH特异性受体结合，从而影响下丘脑垂体卵巢轴对子宫内膜产生间接抑制作用，该药物还有直接抗增殖效应。有学者研究GnRHa单药对子宫内膜增生的抑制作用，选取56例子宫内膜增生患者接受6个月的治疗，发现无非典型增生的子宫内膜增生患者对GnRHa治疗效果较好，而非典型增生患者治疗效果不理想。药物治疗期间应定期宫腔镜检查或刮宫，3个月为1个疗程，每疗程结束后活检观察子宫内膜反应，如子宫内膜腺体呈现分泌反应或萎缩,无增生表现，说明子宫内膜增生逆转。对治疗后子宫内膜增生好转，但未完全恢复正常者，应继续用药；而对药物治疗后病变无好转或加重的病例应警惕癌变的可能，宜手术治疗；停药后复发的患者可考虑重复药物治疗或采取手术治疗。

总之，子宫内膜非典型增生是子宫内膜癌前病变，应考虑手术为主的积极治疗。

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